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inscription
Inscription stages CIPI 2018

Fiche à renvoyer au trésorier avec le règlement des arrhes (chèque à l’ordre du CIPI)

No d'adhérent (si ancien stagiaire) :

Joindre une photo d'identité pour les nouveaux adhérents

Nom :

Prénom :

Pseudonyme :

Date de naissance :

Adresse :




Code postal :

Ville :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

Email :

Site internet :

Club ou amicale :
STAGES
RESERVES
TARIFS
 ARRHES
à verser 50%
 MONTANT
à régler
 M.CHATELAIN
14 & 15/04/2018



C.GABRIEL
19 & 20/05/2018



O.WESSELY
16 & 17/06/2018



ROMARIC
22 & 23/09/2018


Don à l'associaton
(non déductible)



Je règle ma cotisation 201820 €
TOTAL
Pour les mineurs merci de compléter et joindre le formulaire disponible ici
 Je m’engage à verser le solde 4 semaines avant le stage par chèque à l’ordre du CIPI adressé au Trésorier :
 Christian GOUIN - 9 rue des Haies - 41370 TALCY
 02.54.81.25.77 - chrisetsylvia@orange.fr

J’accepte de me conformer aux statuts, au règlement intérieur (sur le site du CIPI), aux conditions de la plaquette.
J’autorise le CIPI à utiliser mon image dans le cadre de ses activités (DVD, site, etc…).

Fait à : ………………………… le : ……………………………
 Nom, prénom et signature du stagiaire
 
Pour les mineurs et cas particuliers, nom, prénom et signature, nom, prénom du représentant légal
 
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