- CIPI MAGIE

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inscription
 
AUTORISATION DU RESPONSABLE LEGAL POUR LES MINEURS
(PDF téléchargeable ici)
 
 
Nom du maître de stage et dates du stage : ………………………………………………………………………………..
 
 
Nom et prénom du stagiaire : ……………………………………………………………………………………………………..
 
 
Date de naissance : ……………………………………………
 
 
Adresse, téléphone et mail du stagiaire : ……………………………………………………………………………………………
 
 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
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Responsable légal 1 :
 
 
Nom : ....................................................................................
Prénom : ……………………………………………………………………..
 
 
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 
 
Téléphone d’usage : .……………………………………………………………………………………………………………………………..
 
 
Téléphone en cas d’urgence : ……………………………………………………………………………………………………………..…..
 
 
Mail : ……………………………………………………………………………
 
 
Je, soussigné, ……………………………………………………………………………………………………déclare avoir pris avec le stagiaire connaissance des statuts, du règlement intérieur et des conditions définies sur la plaquette, autorise le CIPI à utiliser l’image du stagiaire dans le cadre de ses activités (DVD, site…) et autorise les responsables du Centre International de la Prestidigitation et de L'Illusion (C.I.P.I.) à prendre toutes les mesures d'urgence qui pourraient s'avérer nécessaires, y compris l'hospitalisation, lors des stages organisés à la Maison de la Magie de Blois.
 
Fait à : .................................................................. le : ........./...../..............
 
Signature :
 
 
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Responsable légal 2 :
 
 
Nom : ....................................................................................
Prénom : ……………………………………………………………………..
 
 
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 
 
Téléphone d’usage :…........…………………………………………………………………………………………………………………………..
 
 
Téléphone en cas d’urgence :……………...………………………………………………………………………………………………………..
 
 
Mail :………………………………………………………………………………
 
 
Je, soussigné, ……………………………………………………………………………………………………déclare avoir pris avec le stagiaire connaissance des statuts, du règlement intérieur et des conditions définies sur la plaquette, autorise le CIPI à utiliser l’image du stagiaire dans le cadre de ses activités (DVD, site…) et autorise les responsables du Centre International de la Prestidigitation et de L'Illusion (C.I.P.I.) à prendre toutes les mesures d'urgence qui pourraient s'avérer nécessaires, y compris l'hospitalisation, lors des stages organisés à la Maison de la Magie de Blois.
 
Fait à : .................................................................. le : ........./...../..............
 
Signature :
 
 
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